Over ATTR-CM of transthyretine amyloïde cardiomyopathie
Transthyretine amyloïde cardiomyopathie (ATTR-CM) is een zeldzame aandoening en wordt vaak niet goed gediagnosticeerd.1 Het is essentieel om een reeks van aanwijzingen te vinden waarmee de ziektediagnose kan worden gesteld.1
HET TRANSTHYRETINE-EIWIT (TTR) WORDT ONSTABIEL1
TTR is een natuurlijk eiwit dat onstabiel kan worden. De tetrameer van TTR splijt zich en vormt monomeren die zich slecht vouwen, waardoor amyloïd afzetting zich in het hart ophoopt en dit zorgt voor progressieve disfunctie.1,3,5-7
PROGRESSIE VAN DE ZIEKTE
De functionele toestand en de levenskwaliteit van de patiënt worden slechter naarmate de opeenhoping van amyloïd afzetting groter wordt.5, 9-11De mediane overleving van patiënten met ATTR-CM is 3 tot 5 jaar (na de diagnose, zonder behandeling).1,2, 12
SUBTYPES ATTR-CM
1 WILD-TYPE ATTR-CM (ATTRwt) :
ook gekend onder de naam seniele systemische amyloïdose5,6
Komt vaker voor bij oudere patiënten, treft voornamelijk Kaukasische mannen van 65 jaar of ouder.5,7 De ziekte wordt veroorzaakt door punctuele wijzigingen van het transthyretine-eiwit (TTR) van het wild-type en hangt niet samen met een erfelijke mutatie van TTR.6,7
- Een prospectieve, transversale studie in een centrum in Madrid (Spanje) heeft aangetoond dat bij 13% van de patiënten, die in het ziekenhuis opgenomen werden met hartfalen en verminderde ejectiefractie, ATTRwt werd gedetecteerd met een botscintigrafie.15
- Een andere prospectieve studie in een centrum in Colombia heeft aangetoond dat bij 16% van de patiënten met een transkatheter aortaklepvervanging als gevolg van een ernstige aortaklepstenose, ATTRwt werd gedetecteerd met een botscintigrafie.16
2 ERFELIJKE ATTR-CM (hATTR) :
ook gekend onder de naam familiale amyloïde cardiomyopathie6,11
De erfelijke TTR-mutaties komen vaak voor bij patiënten met Afrikaanse (Val122Ile), Ierse (Thr60Ala), Italiaanse (Ile68Leu) en Deense (Leu111Met) afkomst. De ziekte kan vanaf 50 of 60 jaar optreden.1,17,18
- Een prospectieve, multicentrische studie (Frankrijk) heeft aangetoond dat 5% van de 298 patiënten met hypertrofische cardiomyopathie hATTR had.19
HOUD REKENING MET DE ONDERSTAANDE KLINISCHE TEKENEN, IN HET BIJZONDER IN COMBINATIE MET HET VERMOEDEN VAN ATTR-CM EN VRAAG OM BIJKOMENDE ONDERZOEKEN.
Ontdek de signalen waarmee ATTR-CM vermoed kan worden.
AANWIJZINGEN WAARMEE CARDIALE AMYLOÏDOSE VERMOED KAN WORDEN
1 KENMERKEN VAN HARTFALEN (HF)
- Hartfalen met behoud van ejectiefractie (HFpEF)1,15,20
- Symptomen van restrictieve cardiomyopathie1,40
- Patiënt heeft vaak een normale bloeddruk of gecontroleerde hypertensie15,35
- Intolerantie of ongevoeligheid voor de gangbare behandelingen van HF (zoals bètablokkers, angiotensine-converterend-enzymeremmers [ACE-remmers])11,20
- Afwijkend snelle progressie van de ziekte13
2 KLINISCH ONDERZOEK
- Aritmie1
- Nefrotisch syndroom13
- Autonome neuropathie13
- Voorgeschiedenis van bilateraal carpaal tunnel syndroom1,13,21
- Syncope13
- Familiegeschiedenis van hartfalen13,40
3 ELECTROCARDIOGRAM
- Toename van de dikte van het linkerventrikel (LV) en microvoltage van het QRS-complex6
- Kenmerken van pseudo-infarct (door wijziging van de B- en T-golven)6
- Linker bundeltakblok (tot 40% van de patiënten met ATTRwt)23
- Intraventriculaire geleidingsvertraging22
- Eerstegraads atrioventriculair blok (AV-blok)22
- Atriale aritmie6,22
4 ECHOCARDIOGRAM
- Hypertrofie van het LV1
- Vermindering van de vervorming vanhet myocard met uitsparing van de apex1
- Myocard met korrelig en granietachtig aspect1,13
- Diastolische dysfunctie (pericardiale en/of pleurale effusie, gedilateerde vena cava)1,13
- Verminderde of normale ejectiefractie (volgens het stadium van de ziekte)1
- Aortavernauwing1
- Verdikking van het septum1,13,22
- Verdikking van de kleppen en het interatriale septum1
5 HART-MRI
- Diffuse vertraagde signaalversterking (VT) in de vergrote extracellulaire ruimte van het hart (door de aanwezigheid van amyloïd afzetting) na injectie met gadolinium6,22
- Maakt het mogelijk om cardiale amyloïdose te diagnosticeren, maar het is moeilijk om het onderscheid te maken tussen de typen van cardiale amyloïdose (tussen TTR en AL)6,22
6 BIOLOGISCHE ONDERZOEKEN
- Verhoogde plasmaconcentraties van brain natriuretic peptide (BNP), N-terminaal proBNP (NT-proBNP) en troponine suggereren cardiale amyloïdose4,20
Wat zijn de stappen waarmee de diagnose van ATTR-CM gesteld kan worden?
NIET-INVASIEVE ONDERZOEKEN KUNNEN HELPEN BIJ DE DIFFERENTIËLE DIAGNOSE IN GEVAL VAN VERMOEDEN VAN CARDIALE AMYLOÏDOSE5
1 AFWEZIGHEID VAN AL-AMYLOÏDOSE BEVESTIGEN*
Het is belangrijk om onmiddellijk de afwezigheid van AL-amyloïdose te bevestigen in het geval van vermoeden van cardiale amyloïdose. Zonder behandeling is de mediane overleving voor patiënten met AL-amyloïdose 6 maanden na de cardiale diagnose5,22,25
- Bloed- en urineonderzoek zijn ook belangrijk om de afwezigheid van AL-amyloïdose te bevestigen. De immunofixatie in serum en urine, in combinatie met de serum vrije lichte keten concentraties vertegenwoordigen een gevoeligheid van 99% en zijn nodig voor de diagnose van AL-amyloïdose4
- Het vinden van afwijkende vrije lichte ketens volstaat niet om een diagnose te stellen, aangezien bijna 5% van de patiënten van 65 jaar en ouder monoklonale gammopathie hebben, waardoor een foutieve diagnose gesteld kan worden bij patiënten met cardiale amyloïdose4
*AL-amyloïdose: een plasmocytaire stoornis leidt tot overmatige productie van lichte immunoglobulineketens die zich slecht vouwen en amyloïdfibrillen vormen.26
2 DE AANWEZIGHEID VAN ATTR-CM BEVESTIGEN
Botscintigrafie is een toegankelijke beeldvormingsmethode die steeds meer gebruikt wordt4,5,27,28
- De gevoeligheid en de specificiteit zijn hoog (95% tot 100%) wanneer het resultaat van de test van de concentratie vrije lichte ketens negatief is27,28
-
De isotopische tracers zoals 99Tc-PYP (pyrofosfaat), 99mTc-DPD (3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxylzuur) of 99mTc-HMDP (hydroxymethyldifosfonaat) die worden geïnjecteerd binden zich in het hele lichaam aan de ATTR-afzettingen (in het geval van ATTRwt en hATTR)27,29,30
3 SUBTYPE ATTR-CM
Genetisch onderzoek maakt het mogelijk om het subtype van ATTR-CM (wild of erfelijk) en de mutaties van het gen dat TTR codeert te identificeren5,14,31
- Begeleiding door de genetisch adviseur is nodig
INVASIEVE ONDERZOEKEN: HISTOLOGISCHE BEVESTIGING VAN HET TYPE AMYLOÏDOSE (BIOPSIE)
- Een biopsie van het endomyocard met Congorood wordt aanbevolen* om de diagnose van ATTR-CM te bevestigen. In het bijzonder wanneer het niet mogelijk is om uitsluitsel te krijgen met een botscintigrafie en de immunologische balans. De interpretatie is gebaseerd op de intensiteit van de groene dubbelbreking onder gepolariseerd licht.5,6 Andere biopsieplaatsen zijn ook mogelijk, met name speekselklieren of buikvet.6
- De aanwezigheid van het TTR-eiwit kan worden gecontroleerd middels immunohistochemie, laser-microdissectie en massaspectrometrie.5,6
*Het is essentieel om te benadrukken dat de botscintigrafie niet voldoende is om ATTR-CM te diagnosticeren. Aanvullende onderzoeken, waaronder een biopsie, worden dus sterk aanbevolen in geval van klinische twijfel
Lees het volledige artikel van Verstraete, S & Van Thillo, Q. hier over “hoe kan een gewone botscan ons helpen bij de diagnose van seniele cardiale amyloïdose en ons op weg helpen naar een mogelijke therapie? (met toestemming van TVCJDC om het beeld en het artikel te gebruiken)
In dit artikel wordt de tracer 99mTc-MDP gebruikt bij het diagnosticeren van een amyloïde transthyretine gerelateerde cardiomyopathie (ATTR-CM). Volgens de ASNC consensus aanbevelingen, is bij patiënten met een vermoeden van cardiale amyloïdose een graad 2 of 3 opname van 99mTc-PYP/DPD/HMDP merker, in afwezigheid van monoclonale proteïnen, hoog specifiek voor de diagnose van ATTR-CM zonder nood aan een endomyocardiale biopsie.50
Diagnostisch algoritme voor patiënten met vermoeden van amyloïde cardiomyopathie
